看護師って土日関係ないから

休みがカレンダー通りの仕事の人と予定が合わせにくく、家に引きこもりがちになるというのは自分だけでしょうか。最近は外が寒いせいか余計飲みにも出なくなっています。スノーボードを3年前くらいからはじめて冬の趣味が無いわけでは、、、ない。ただ昨シーズンは1回しか行っておらず、今シーズンも今のところ1回しか予定がない。

まあ結局日曜に休みとかもらっても人が多いからって言って、結局外にはでないんですけどね。。。

なんの話がしたかったのか。

ただのぼやきですね。

ただいま夜勤中で病棟担当です。あと9時間、、、穏やかに終わりますように。

ナースマン・D in救急外来

昨日の夜勤は救急外来の担当でした。救急外来は忙しさのムラがかなりあるので、いつも救急担当の時はそわそわします。

夜勤の時間になり処置室へ行くとすぐに転院搬送の受け入れ要請がありました。COPDがインフルエンザを契機に憎悪した患者さんで、CO2ナルコーシスになっていました。すぐにNPPVによる陽圧換気を開始しましたが、なかなか呼吸困難が改善せず身の置き所の無い様子です。酸素14Ⅼ投与でもなかなか酸素化は改善しません。。。

治療効果が得られるまで呼吸困難が強い患者さんをみているのはとても辛いものがあります。看護師として体位の調整やタッチングで少しでも呼吸困難が緩和されるよう看護します。

ご高齢で呼吸状態も悪くモルヒネの使用もリスクが高く、ドクターも慎重に治療を選択していきます。ご家族へICして、急変のリスクを理解していただいた上でモルヒネをボーラスで投与してから、持続投与が開始されました。

モルヒネ投与から5分程で患者さんの表情は穏やかになり呼吸回数は落ち着き、SPO2の値も上昇してきました。血液ガス分析でもCO2の値も改善傾向となり、そのまま一般病棟へ入院となりました。

翌朝担当の医師と会った時に「昨日の患者さんだいぶ元気になってきましたよ。」と聞いた時はほっとしました。

今回の看護を振り返ると患者さんに一生懸命になるあまり、家族さんへあまり配慮することが出来なかったように思います。厳しいICもされていたので不安をたくさん抱えていたことでしょう。

まだまだ頑張らねば、ですね。

明日も夜勤なのでゆっくり休みます。

心電図の軸とは

心電図を勉強していて、色々とぶち当たる壁があると思いますがその中でも理解に苦しみやすい電気軸について少し触れようかと思います。

（一昨年心電図検定なるものを受験して2級をなんとか取れまして、すこしだけ心電図わかっているつもりなので。。。）

電気軸とは心臓の電気的な刺激の向きを表しています。平均P軸、平均QRS軸、平均T軸がありますが、一般的には電気軸と言えばQRS軸を指します。

基本的に電気的な向きは右肩の方から左下に向かっていきます。それがなんらかの原因でずれてしまうことを軸偏位といいます。

正常軸：0°～+90°

右軸偏位：+90°から+180°

左軸偏位：0°～-90°

図で表すと下図のようになります。。。雑な図ですみません。検索すればすぐ出てきます。。。。。

左軸偏位では左室肥大、下壁梗塞、左脚ブロック、左脚前枝ブロック等があります。下図では赤いマーカーの方向になります。

右軸偏位では右室肥大、右胸心、前壁梗塞、やせ型・滴状心等があります。下図では赤いマーカーの方向になります。

電気軸を見るためには12誘導心電図をとる必要があります。

電気軸を求める方法はいろいろありますが、簡単な方法を一つ。

①Ⅰ誘導とaVF誘導をみます。

②QRSの振幅が上に大きいか下に大きいかみます。

正常：Ⅰ誘導、aVF誘導どちらもQRSが正（上方向）に振れている。

左軸偏位：Ⅰ誘導で正、aVF誘導で負に振れている。

右軸偏位：Ⅰ誘導で負、aVF誘導で正に振れている。

これだけでだいたい軸の方向がわかります。

軸偏位だけでは疾患を診断することはできませんが、心電図は侵襲の少ない検査で、ある程度の疾患を予測することが出来ます。看護師判断でとることが出来る数少ない検査なので、少しでも読めると看護に生かせますね。

参考画像をもっとよくできるようしていかねば。今のPCスペックではこれが限界なのか・・・。自分の技術不足か。

肺高血圧症って

昨日の記事で出てきた肺高血圧症。

循環器内科で働いていたときも肺高血圧症の患者さんはそこまで多くはなかったように思います。

久々にお会いする疾患だったので復習がてら。。。

肺高血圧症は原因があまりわかっていない疾患のようで難病指定されています。

なんらかの原因で肺血管の圧が高くなってしまうことで様々な症状が出てきます。

肺に血液を送る血管が狭くなっているので、その狭い血管を通してなんとか血液を肺に送ろうとして心臓に負担がかかってしまいます。長期間その状態が続くと代償しきれず心不全になってしまいます。

また、肺循環もうまくいかないため、全身の細胞が酸素欠乏を起こして、息切れや失神まで起こしてしまいます。

こわい病気ですね・・・

治療は肺血管を拡張させる薬があるのでそれを使用することになります。

少しずつ良い薬が出てきて治療成績も良くなっているようです。

薬などの詳細は他のサイトに書かれていますのでそちらを参考に。

（薬のことは難しくて得意じゃないので。。。）

看護師として何ができるでしょうか・・・

まずは症状や身体所見の観察ができますね、心不全の観察は左心不全なのか右心不全なのか両心不全の症状なのか分けて考えられるとアセスメントに繋がります。

あとは自身の病態をあまり理解されていない方や、自分は頑丈だから大丈夫といって

安静度を守れない方など・・・様々な個性をお持ちの方がいらっしゃるので、わかりやすく説明したうえで医師の指示の安静度を守れるように指導していく必要があります。

内服管理についても患者さんだけでなく、ご家族や薬剤師とも話しあって、確実に内服を継続できる体制作りが必要になります。（退院後の内服管理をどうするべきかいつも悩みます・・・）

こわい病気なので不安をたくさん抱えていることも考えられるのでじっくり話を聞いてあげられたらいいですね。

まだまだ看護師としてできることはたくさんありそうです。

私も頑張っていかねば。。。

血圧60台の患者さん

透析をしており、普段から血圧が70-80mmHgの方が肺高血圧症で入院していました。

勤務帯の変わり目は患者さんの状態も変化しやすいことが多い気がします・・・

ラウンドをすると身の置き所の無い様子で辛そうでした、、、

血圧は60台、下肢挙上しても血圧が上がりませんのですぐにドクターコールします。

末梢ルートからドブタミンの投与を開始、それでも血圧は上がらず中心静脈カテーテルを挿入してノルアドレナリンの投与を開始しやっとのことで状態が安定しました。

さてさて、血圧が低い時は様々な要因が考えられます。その時にカテコラミンを使用することがあると思いますが、それぞれの特徴、注意点を簡単にまとめれたらなと思います。

アドレナリン：強力なα1、β1作用、β2作用もある

　主に心肺停止時に使用されるので、みなさんもたまに触れるかと思います。

　止まった心臓をたたき起こしてくれますが、そのためには有効な心臓マッサージがとにかく重要になります。

　頻脈が必発なのでそこには注意が必要ですね。

ノルアドレナリン：強力なα1、β1作用

　イメージとしては末梢の血管を収縮させることで血圧を上昇させます。

　感染によるウォームショックに対して使用することで昇圧を得られます。

　末梢循環不全も起こしやすいので、血液ガスの乳酸値の変化にも注意していく必要があります。（アシドーシスに注意！）

ドパミン：β1作用

　使用する容量によって効果が異なってきます。

　血圧低下時や尿量低下時に使用されます。

　催不整脈作用が強いので心電図の変化には十分に注意が必要となります。

ドブタミン：強力なβ1作用

　心不全で心臓のパフォーマンスを上げたいときに使います。

　肺血管も拡張してくれます。（心負荷が軽減される！）

　β遮断薬を飲んでいる方は効果が軽減してしまうので内服の確認も大切です。

αとかβとかは調べればすぐに出てきます。。。

イメージを少しでも持っていただければ幸いです。

担当した患者さんも大変だったと思いますが状態が安定して、ぐっすり眠っている姿をみて安心しました。

また頑張らねばですね。